CONTOH SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK KEPOLISIAN

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA KARENA MELAKUKAN TINDAK

PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU

LEBIH TIDAK TERMASUK TINDAK PIDANA POLITIK DAN ATAU TINDAK PIDANA KARENA KEALPAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama                         : MUH. ANSAR, S.PdI

Jenis Kelamin             : Laki-laki

Tempat Tanggal Lahir : Mowila, 4 Desember 1976

Pekerjaan/Jabatan      : P N S

Alamat                       : Desa Tetesingi Kecamatan Mowila Kabupaten Konsel

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dipidana berdasarkan putusan pengadilan yang memperoleh kekuatan hokum tetap karena melakukan tindak pidana, diancam dengan pidana 5 (lima) tahun atau lebih tidak termasuk tindak pidana politik dan/atau tindak pidana kerena kealpaan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakn sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) sebagaimana dimaksud Undang-undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggaraan Pemilihan Umum.

Mowila, 16 Mei 2012

Yang Membuat Pernyataan.

MUH. ANSAR, S.PdI