Contoh Surat PERMOHONAN UNTUK MENJADI ANGGOTA PPK

MOWILA, 14 MEI 2012

NOMOR             : KEPADA

LAMPIRAN        : 1 (SATU) BERKAS YTH. KETUA KPU KABUPATEN

PERIHAL            : PERMOHONAN UNTUK                                      KONAWE SELATAN

                             MENJADI ANGGOTA PPK                                        DI -

                                                                                                                 ANDOOLO

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI:

NAMA                                    : MUH. ANSAR, S.PdI

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : MOWILA, 4 DESEMBER 1976

PENDIDIKAN TERAKHIR    : S-1

ALAMAT                                : DESA TETESINGI KEC. MOWILA

                                                 KABUPATEN KONSEL

NO. TELP.                              : 0853 9523 6###

BERSAMA INI KAMI AJUKAN PERMOHONAN KEHADAPAN BAPAK, KIRANYA KAMI DAPAT DITERIMA MENJADI ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK) PADA PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR PROVINSI SULAWESI TENGGARA PERIODE  2013-2018.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI TERLAMPIR:

PAS FHOTO 3 X 4 CM 2 (DUA) LEMBAR

FOTO COPY IJAZAH TERAKHIR DI LEGALISIR

FOTO COPY KARTU TANDA PENDUDUK DILEGALISIR

SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA DAN UNDANG-UNDANG DASAR 1945 DAN PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945.

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH  MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK.

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA.

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI DARI DOKTER.

DEMIKIAN SURAT PERMOHONAN INI KAMI AJUKAN KEHADAPAN BAPAK, ATAS PERKENAANNYA  DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA

YANG BERMOHON

MUH. ANSAR, S.PdI