Contoh SURAT KETERANGAN PINDAH TEMPAT
KECAMATAN MOWILA
DESA MATAIWOI
Alamat : Jl. Poros Kendari – Angata No. 12 Kode Pos 93373
SURAT KETERANGAN PINDAH
Nomor: 475/015/4/III/2014
Yang
bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Mataiwoi Kecamatan Mowila Kabupaten
Konawe Selatan, menerangkah bahwa:
1.
Nama : SOALEH
SALAHUDDIN
3.
Jenis
Kelamin : Laki-laki
4.
Pekerjaan : Pelajar
5.
Agama : Islam
6.
Kewarganegaraan : Indonesia
7.
Alamat
Asal : RT IV Dusun II Desa Mataiwoi Kec.Mowila Kab.
Konsel Prov. Sulawesi Tenggara
8.
Alamat
Tujuan : Kel. Rijang Pittu, Kec. Maritengngae Kab.
Sidrap
Prov.
Sulawesi Selatan
9.
Alasan
Pindah : Menuntut Ilmu
10. Keterangan Kependudukan :
No
|
Nama
|
NIK
|
L/P
|
Ket
|
1.
|
Soaleh
Salahuddin
|
7405150809980001
|
L
|
Keterangan lain-lain : 1. Selama menjadi warga Desa Mataiwoi beradat
istiadat dengan baik
2. Selama berada di Desa Mataiwoi berkarakter dan
bermasyarakat
3. Harap melapor kepada pemerintah setempat
apabila telah sampai di daerah tujuan.
Demikian surat keterangan ini
kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui: Mataiwoi,
18 Maret 2014
Camat
Mowila Kepala
Desa Mataiwoi
MALIK IMRAN SILONDAE, S.STP., M.Si AHMAD MUIS
NIP.
19830827 200212 1 001
Mengetahui:
Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
Kab. Konawe Selatan
DRS.
BUDI YULIANTO SILONDAE, M.Si
NIP. 19710711 199112 1 001