SURAT KETERANGAN PAS JALAN

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN

KECAMATAN MOWILA

DESA WONUA KONGGA

SURAT KETERANGAN PAS JALAN

Nomor: ……/…../……/……/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Wanua Kongga menerangkan bahwa:

Nama                                     : ACO

Tempat/Tanggal Lahir/Umur : Mowila, 27 Apeil 1994

Jenis Kelamin                        : Laki-laki

Agama                                   : Islam

Suku                                       : Tolaki

Pekerjaan                               : Swasta

Status Perkawinan                 : B. Kawin

Alamat                                    : Dusun I, Desa Wonua Kongga Kec. Mowila Kab. Konawe Selatan Prov. Sultra

Golongan Darah                    :

Bahwa yang namanya tersebut diatas sesuai data penduduk Desa adalah benar-benar warga Desa Wanua Kongga Kecamatan Mowila Kabupaten Konawe Selatan Provinsi Sulawesi Tenggara. Yang akan melakukan perjalan ke Kota Samarinda Provinsi Kalimantan Timur

Demikian Surat Keterangan Pas Jalan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                       :Wanua Kongga, 2 Agustus 2012

                                                                                          Kepala Desa Wanua Kongga      

                                                                                                            SUMARTO