CONTOH DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS
CONTOH DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS KELURAHAN/DESA
SE-KECAMATAN MOWILA
1.
Nama :
………………………………………………..........
2.
Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)
3.
Tempat Tgl.
Lahir/Usia :
………………………………………………..........
4.
Pekerjaan /
Jabatan : ………………………………………………..........
5.
Agama :
………………………………………………..........
6.
Alamat :
………………………………………………..........
7.
Status
Perkawinan a. Belum
/sudah/pernah kawin *)
b. nama istri/suami *) ………………………..…
8. Riwayat Pendidikan : a.
…………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c.
…………………………………………….……..
d.
…………………………………………………..
e.
…………………………………………………..
9. Pengalaman Pekerjaan : a.……………………………………………….…..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
10. Pengalaman Organisasi : a.
…………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
11. Penghargaan yang : ..……………….……………………………………..
pernah
diperoleh terkait
Kepemiluan
(jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)
12.
Karya tulis
terkait dengan :
Dengan kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan
sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa …………………
…………,………..…,20….
Yang
membuat pernyataan
…………………………………
Catatan:
* Coret dan diisi
sesuai dengan pilihan.
Halaman dapat ditambah
sesuai dengan kebutuhan