Contoh Surat Pernyataan Tidak Pernah Menjadi Anggota Partai Politik
Contoh Surat Pernyataan Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih,
SURAT PERNYATAAN BERMATERAI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
………………………………………………………
Jenis Kelamin :
………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir :
………………………………………………………
Usia :
………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan :
………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:
1)
Setia kepada Pancasila sebagai Dasar
Negara, Undang–Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita
Proklamasi 17 Agustus 1945;
2)
Sehat jasmani, rohani dan bebas dari
narkotika (jika surat keterangan hasil pemeriksaan tidak tersedia);
3)
Tidak pernah menjadi anggota partai
politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir
4)
Tidak pernah dipidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau
lebih;
5)
Bersedia bekerja penuh waktu;
6)
Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan
politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik
Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan
7)
Tidak berada dalam satu ikatan
perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu.
Demikian surat pernyataan ini dibuat
dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon
anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa…………
Dibuat di : ………………………
Pada tanggal : ………………………
Pembuat Pernyataan,
Materai
Rp.6.000
|
(………………………………)