CONTOH FORMULIR FORMULIR TANGGAPAN/MASUKAN MASYARAKAT CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN DESA
CONTOH
FORMULIR TANGGAPAN/MASUKAN MASYARAKAT
CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN /DESA
Tempat……………..,
Tgl……../……./2020
|
|
Nomor :..................................
Sifat :
..................................
Lampiran : ..................................
Perihal : ..................................
|
Kepada
Yth.
Ketua
Panwaslu Kecamatan Mowila
di
–
Tempat
|
1.
Pelapor
a. Nama :……………………………….........................
b.
Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM)
:……………………………….........................
c. Tempat/TanggalLahir :……………………………….........................
d. JenisKelamin :……………………………….........................
e. Pekerjaan :……………………………….........................
f. Kewarganegaraan :……………………………….........................
g. Alamat :……………………………….........................
h.No.Telp/HP :……………………………….........................
i. Fax :……………………………….........................
j. E-mail :……………………………….........................
2.
Uraian tanggapan/masukan:
………………………………………………………………………………………………........
…………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………....
3.
Bukti-Bukti:
a.……………………………………………...…………………………………………….........
b.…………………………………………………………………………………………….........
c………………………………………………………………………………………………......
Saya menyatakan bahwa isi
laporan ini adalah yang sebenar-benarnya dan saya bersedia
mempertanggungjawabkan dihadapan hukum.
Pelapor
……….......……