CONTOH SURAT PERNYATAAN CALON PKD
CONTOH SURAT PERNYATAAN CALON PENGAWAS DESA KELURAHAN/DESA
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda
tangan di bawah ini:
Nama
|
:
|
……………………………………………..................
|
Jenis Kelamin
|
:
|
Laki –Laki / Perempuan
|
Tempat dan TanggalLahir
|
:
|
……………………………………………..................
|
Usia
|
:
|
……………………………………………..................
|
Pekerjaan / Jabatan
|
:
|
……………………………………………..................
|
Alamat
|
:
|
……………………………………………..................
|
Nomor Telepon
|
:
|
……………………………………………..................
|
Email
|
:
|
……………………………………………..................
|
Menyatakan:
1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita proklamasi 17 Agustus Tahun 1945;
2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik*)/telah mengundurkan diri dari anggota partai politik sekurang-kurangnya 5 (lima)tahun terakhir*);
3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun ataulebih;
4. Bersedia bekerja penuhwaktu;
5. Bersedia untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan
6. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu/Pemilihan;
7. Mampu secara jasmani, rohani dan bebas dari penyalahgunaan narkotika
8. Tidak pernah diberhentikan secara tidak hormat dari penyelenggara Pemilu/Pemilihan oleh Dewan Kehormatan Penyelanggara Pemilu (DKPP), Bawaslu, Bawaslu Kabupaten/Kota, KPU, atau KPUKabupaten/Kota.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa ……….. Kecamatan ………..….. apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.
Dibuatdi : ………………,,………….
Padatanggal : ……………………………
Yang membuat pernyataan
(……………………………………)